M. Mme Mlle Nom Prénom
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Spécialités (classez de 1 à 5 par ordre décroissant de préférence) :

N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Plats N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Ronde-Bosse N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Documentation N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Militaria N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Wargame

N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 Autre(s)

Périodes préférées (classez de 1 à 9 par ordre décroissant de préférence) :

N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Antiquité N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Moyen-Age N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Ancien régime N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Premier Empire

N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Restauration N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Second Empire N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 1^re GM N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 2^e GM N°1 N°2 N°3 N°4 N°5 N°6 N°7 N°8 N°9 Contemporain

Cotisation et abonnement pour 2010 :

membre actif ............................................................... :	44,00 €
membre bienfaiteur, minimum ...................................... :	66,00 €
membre junior ............................................................ :	22,00 €
majoration pour envoi par avion à l'étranger .................. :	10,00 €
TOTAL :

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ou mandat international ou virement international
sous références suivantes :

Compte chèque postal n° 1016-42 W - Centre d'Orléans-La Source
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